前文介绍了chevron截骨和Scarf截骨，这两种截骨都是拇外翻的常规手术方式，今天介绍一种特殊类型的拇外翻，或者有些不能称为拇外翻的疾病。类风湿足。
类风湿性关节炎(RA)是以滑膜炎、关节周围骨破坏和骨质疏松为主要表现的系统性自身免疫疾病。该病可以累及四肢各大小关节。但更常见于手足的小关节。急性发病后足部关节（15.7%）比手部关节更容易受累（14.7%）。
简单介绍该病后，我们看一例病例：
女性，65岁，左足疼痛畸形10余年，加重1年。
类风湿病史、2年前确诊间质性肺炎（类风湿引起），内科确诊类风湿的诊断标准在此不再赘述，叙述的目的是说明患者确定是类风湿性关节炎而不是其他。
足部的表现如图：（文章图片可能会引起部分不适，请非专业人员在此止步）
（左侧发病：第一趾拇外翻、第1/2出现交叉趾畸形、3/4/5锤状趾）
（患足侧面观，足弓似乎略有降低，在类风关的治疗中，既然无症状的足弓降低，似乎不要画蛇添足去处理了）
（让类风关的患者完成单足提锺试验是不可能完成的任务）
（通过跖趾关节活动度检查，可以发现背伸受限，且研磨试验阳性）
（足底2/3/4跖骨头对于跖侧均可见痛性胼胝体）
（术前正侧位可见拇外翻、1/2交叉趾、2/3/4/5跖趾关节均脱位，HVA，IMA,DMAA等角度在这里似乎不太重要了，因为大家一看就知道这是一例重度拇外翻）
诊断已经明确：1、类风湿足
2、重度拇外翻
3、交叉趾1/2
4、锤状指2-5
5、跖趾关节脱位2-4
6、骨质疏松
从影像体检及患者主诉上手术指征比较明确。接下来到术前计划的阶段了。
从患者及自身安全角度，首先想到的是手术风险问题。通过一系列检查评估了心肺功能情况，双下肢血管情况等。并请风湿内科会诊后综合评估目前手术风险适中。
对于类风湿病人为什么会出现拇外翻及外侧跖趾关节脱位，这跟类风湿的病理改变密切相关，类风湿是一种主要累及滑膜的病变，在疾病发病中，滑膜、关节囊、跖板等关节周围组织相继受累破裂，不能有效束缚骨组织，则出现跖趾关节的矢状面移位——出现锤状趾，冠状面移位——出现交叉趾。
对于这样一例病例有很多问题需要考虑，主要集中在两点就是拇趾和外侧足趾的处理方式，因为第一足趾是拇外翻，2-5是锤状趾，所以处理方式肯定不同：
1、首先说第一足趾，对于这一例IMA有20度，HVA45度的拇外翻，伴骨质疏松且伴跖趾关节研磨试验阳性、无跖楔关节不稳的病人，即使不是类风湿关节炎，无论采取chevron还是scarf还是基底截骨等等方式均有巨大复发及截骨失败的风险。跖趾融合肯定是首选。何况患者类风湿，保留了跖趾关节留下了滑膜，留下了隐患。所以第一趾跖趾关节融合术。
2、第2-5趾怎么处理？对于2-5的病变，曼氏骨科学介绍了三种术式，第一种是滑膜切除术，适合早期跖趾关节疼痛，无脱位半脱位病人。第二种是weil截骨短缩后保留跖趾关节，同时结合趾间融合。第三种就是跖趾关节成形术。就是将跖骨头切除。对于老年严重的跖趾关节脱位，长期类风湿病史的患者，保留跖骨头可能不如切除更加可靠。
所以目前类风湿前足重建术这一术式指的就是将第一跖趾融合，2-5跖骨头或/和趾骨近端切除的方法。
对于这一术式的演变见下图：
确定了前足重建术，就需要考虑切口问题。2个还是3个，第一融合背内侧，2、3一个、4、5一个，还要考虑切口间距问题等等。因为类风湿患者血循可能存在障碍，类风湿前足重建术后足趾坏死的也偶可见到。
（三个切口，第一在背内侧，做完第一时间看血循，颜色红润，放心了）
（术后图片，第一融合用了螺钉交叉，背侧钢板，甚至克氏针三种方式）
期待有个好的结果！